Door: Laurens van Ede, PalliumTotaal.nl
Het regelen van medicatie of ondersteunende maatregelen kost soms te veel tijd in acute situaties bij thuisverblijvende palliatieve patiënten. Kaderarts palliatieve zorg Laurens van Ede nam het initiatief voor een palliatieve kit, die huisartsen preventief bij de patiënt in huis kunnen neerzetten en tal van medicamenten en materialen bevat.
Veel zorgverleners zullen het herkennen: in de laatste fase kunnen palliatieve patiënten plotseling verslechteren en veel discomfort ervaren. Als de vaste behandelaar die de patiënt goed kent in de buurt is, is het meestal mogelijk om snel verlichting in de situatie te brengen. Patiënt en behandelaar trekken al langer met elkaar op en hebben gesproken over wensen en verwachtingen, waardoor de laatste snel kan handelen. In de praktijk gaat dit helaas vaak minder soepel, vooral buiten kantoortijden. De patiënt ziet zich dan genoodzaakt zich te wenden tot de huisartsenpost of dienstdoende wijkverpleegkundige. De behandelaar die in de situatie komt, voelt druk om te handelen maar kent de patiënt, diens omgeving en wensen niet goed. Snel duidelijkheid krijgen lukt vaak maar ten dele; er speelt de tijdsdruk van de dienst en de patiënt is er slecht aan toe door pijn, dyspneu of onrust. De zorgverlener en patiënt hebben niet de gelegenheid gehad om een stabiele vertrouwensrelatie op te bouwen. De uitkomst is hierdoor regelmatig een hapsnapoplossing zoals het insturen naar het ziekenhuis. Om thuis verder te kunnen, moet de zorgverlener op dat moment aan de slag om de juiste medicatie en ondersteunende maatregelen te regelen en alle partijen (patiënt, mantelzorg, verpleging) op één lijn te krijgen. Buiten kantoortijden is daarvoor veel tijd, improvisatievermogen en overtuigingskracht nodig.
Sealbare plastic doos
In de regio rondom Gorinchem heb ik hier als kaderarts palliatieve zorg verbetering in geprobeerd aan te brengen door inzet van een eenvoudige palliatieve kit, een verzegelde plastic doos met ampullen morfine, midazolam, subcutane infuuscanule en toebehoren, blaaskatheter met inbrengset en standaard uitvoeringsverzoek voor de wijkverpleging. Door de lage kosten en eenvoudige samenstelling kan de kit preventief bij de patiënt thuis worden geplaatst door de eigen huisarts.
De apothekers in de regio stellen de kit samen. Aangezien de regels vereisen dat morfine en midazolam na aflevering niet opnieuw bij een andere patiënt afgeleverd mogen worden, vervangt de apotheek deze na terugname van de kit waardoor de kosten worden gedekt en de apotheek er een klein bedrag aan overhoudt. De rest van de kit kan wel worden hergebruikt. Dit trok het project financieel meteen vlot waardoor we er in 2018 mee konden beginnen. Inmiddels wordt de kit regiobreed regelmatig ingezet. In de dienst kom ik hem bij palliatieve patiënten vaak tegen. Exacte cijfers over deze inzet zijn er nog niet. Een online evaluatie vanuit de zorggroep liet positieve feedback zien van de huisartsen die de kit hebben ingezet. Waarnemers zijn blij dat alles direct voorhanden is om te handelen en de tijd te overbruggen tot de eigen huisarts het weer over kan nemen. Ook voor de eigen huisarts is het fijn dat alle benodigde materialen dag en nacht direct beschikbaar zijn.
In tweede instantie hebben we een kleinere versie van de kit beschikbaar gemaakt op de huisartsenpostauto die wordt beheerd door de mobiel medisch assistenten en de dienstapotheek. Deze kit is bedoeld voor de patiënten waar de dienstdoende arts mee te maken krijgt bij wie de eigen huisarts nog geen kit had ingezet. Deze is in 2020, het eerste jaar na invoering, 24 keer ingezet.
Steeds vaker vragen verpleegkundigen van diverse organisaties om inzet van de kit bij hun cliënt. Wat me trof waren de berichten van nabestaanden van meerdere patiënten uit mijn eigen praktijk die aangaven dat de plastic box met het rode kruis erop erg veel rust gaf bij hun zieke familielid of partner. Het gevoel dat er in nood snel iets gedaan kon worden, gaf hen die rust.
Verschillen met West-Brabantse kit
Onlangs ontdekte ik dat deze kit niet de enige in zijn soort is. In West-Brabant heeft men parallel ook een palliatieve kit ontwikkeld. Er zijn verschillen: de kit in West-Brabant wordt niet tevoren thuis bij de patiënt geplaatst maar via de huisarts ingezet op het moment dat de patiënt in nood gekomen is. Buiten kantoortijden kan de familie de kit in de poliklinische apotheek in Roosendaal en Bergen op Zoom ophalen.
Ook de inhoud verschilt: de kit in West-Brabant bevat een midazolam CADD-idazolam CADD-pomp, de kit in Gorinchem ampullen morfine en midazolam (toe te dienen via subcutane infuuscanule). De West-Brabantse kit wordt samengesteld door de apothekers met ondersteuning van een farmaceutisch bedrijf dat hiervoor een contract heeft met de zorgverzekeraar, de apotheek levert desgewenst ook een morfinecassette. De kit in Gorinchem wordt geheel door de apotheek samengesteld.
Het zou een interessant onderwerp van studie zijn om de effecten te vergelijken, vooral ook van het moment van inzetten van de kit: preventief versus op het moment van acute verslechtering.
Zorginnovatieproject
Recent heeft zorgverzekeraar VGZ de Gorinchemse palliatieve kit als zorginnovatieproject omarmd en een tarief voor het samenstellen van de kit op aanvraag beschikbaar gesteld voor apothekers. De zorgverzekeraar heeft berekend dat 35.000 cliënten waarbij jaarlijks thuis palliatieve zorg wordt verleend 606 miljoen euro zorgkosten opleveren. Ze verwacht dat de inzet van de kit een besparing van 7,8 miljoen kan opleveren.
Mooie harde cijfers, maar ik merk in de contacten met de verzekeraar dat ook voor hem het bevorderen van de samenwerking tussen huisartsen, apothekers en wijkverpleegkundigen om hun cliënten goede zorg in de laatste fase te bieden een belangrijk doel is. Het zou mooi zijn als bredere inzet van de palliatieve kit hieraan gaat bijdragen. Ik verwacht dat het ingestelde tarief (hoewel momenteel alleen beschikbaar voor VGZ-verzekerden) hier een stimulans voor kan zijn.
Invoering van de palliatieve kit in een regio waar deze nog niet gebruikt werd, zal soepeler verlopen als er coördinatie van de huisartsenzorggroep in samenwerking met de regionale apothekers en wijkverpleegkundigen plaatsvindt. Een begin hiermee maken via de huisartsenpost (inzet van de kit via de dienstauto of dienstapotheek) kan een goede optie zijn. Het is belangrijk om een goede werkafspraak te maken hoe de kit na overlijden van de patiënt teruggebracht wordt bij de apotheek. In onze regio bewaakt de apotheek die de kit heeft uitgegeven dit proces.
Voor meer informatie over de kit, luister naar de podcast hierover van Tommie Niesen: tommieindezorg.nl/de-palliatieve-kit-laurens-van-ede-kaderarts-palliatieve-zorg. Of kijk op: palliaweb.nl/netwerk-rbt/zorgverleners/palliatieve-kit. Bij vragen kunnen collega-zorgverleners mij benaderen via LinkedIn of via de redactie: pallium@bsl.nl.
Laurens van Ede is huisarts in Werkendam, huisartsopleider en kaderarts palliatieve zorg.